初めてご来局いただく際、【お薬を安全に使用していただくため、皆様に】ご記入いただく資料です。

 

オンラインによる処方箋の受付の場合など、先に印刷、またはメールで項目をコピーペーストしてお送りいただきますと

お待ち時間の短縮に役立ちます。

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新患アンケート

初めてご来局の方へ

 お薬を安全にご利用いただくため、お手数ですが以下の10項目のご記入をお願いいたします。

 

01) 氏名          (ふりがな:        )

02) お薬や食べ物で発疹が出たり気分が悪くなったことはありますか?    

      →( はい / いいえ )

※02が「はい」だった方は具体的にご記入ください。

(                            )

03) 次の病気にかかったことはりますか?

   ( 喘息・緑内障・前立腺肥大・高血圧・糖尿病

     腎機能障害・肝機能障害・消化性潰瘍・他 )

04) 現在、他の病院におかかりですか?→( はい / いいえ )

             ※04が「はい」だった方は具体的にご記入ください。

(                            )

05) 現在、他にお薬をお飲みですか?→( はい / いいえ )

             ※05が「はい」だった方は具体的にご記入ください。

(                            )

06) アレルギーはありますか?→( はい / いいえ )

07) 生活の中で、以下当てはまるものはありますか?

( 車やバイクの運転をする・危険を伴う高所での作業・ 

寝る時間が不規則・食事の時間が不規則 )

08) 嗜好品について ( たばこ・アルコール・なし )

09) 女性の方へ:

    妊娠or授乳中ですか?→( はい / いいえ)

10) ジェネリック医薬品の希望→( はい / いいえ) 

 ご協力ありがとうございました。

桃の葉 薬局 / 03-6459-6906

 

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